ASET
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MODELLO E

PROCEDURA APERTA PER L'AFFIDAMENTO DEI SERVIZI  INERENTI LA PROGETTAZIONE PRELIMINARE, DEFINITIVA ED ESECUTIVA ED IL COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE DEI LAVORI DI REALIZZAZIONE DI UN NUOVO IMPIANTO DI POTABILIZZAZIONE DELL'ACQUA DI FALDA E RELATIVE OPERE ACCESSORIE – COMUNE DI FANO (PU) –  CUP J35E18000190005  – CIG (7645278AFB).  

Il presente modello deve essere reso e sottoscritto:
-	dal libero professionista singolo;
-	dallo studio associato (sottoscritto da tutti i professionisti o dal legale rappresentante che dichiari di averne i poteri);
-	dal legale rappresentante della società di professionisti;
-	dai legali rappresentanti di tutte le Società di Ingegneria o di Professionisti raggruppate temporaneamente.
-	dal legale rappresentante della società di ingegneria;
-	dal legale rappresentante del consorzio stabile;
-	in caso di raggruppamento temporaneo, sia già formalmente costituito sia non ancora costituito, da tutti i componenti del raggruppamento (un unico modello sottoscritto da tutti i soggetti).
-	anche dal soggetto ausiliario, in caso di avvalimento dei requisiti ex art. 89 D.Lgs. 50/2016.
Il sottoscritto
nato il	a		
residente in	via	CAP	
in qualità di	
(libero professionista individuale, professionista associato, legale rappresentante)

(IN CASO DI STUDIO ASSOCIATO RIPRODURRE NEL FOGLIO LE RIGHE SOVRASTANTI TANTE VOLTE QUANTI SONO I PROFESSIONISTI DELLO STUDIO ASSOCIATO)
dello studio/società/consorzio stabile con sede in
con codice fiscale	Partita IVA
che concorre/concorrono alla procedura in oggetto come (barrare la casella)
□	libero professionista individuale
□	associazione di liberi professionisti nelle forme di cui alla L. n. 1815/1939
□	società di professionisti
□	società di ingegneria
□	consorzio stabile
□ capogruppo di raggruppamento temporaneo di concorrenti già costituito/ancora da costituire tra i seguenti soggetti:
ovvero in qualità di
□ soggetto ausiliario del concorrente 	 che ha dichiarato di
ricorrere all'istituto dell'avvalimento ex art. 89 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.
ai sensi degli art.46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione verranno applicate, nei suoi riguardi, ai sensi dell'art. 76 dello stesso D.P.R., le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative ai pubblici appalti

DICHIARA/DICHIARANO

1) di essere in possesso dei requisiti di ordine professionale e di capacità economico-finanziaria prescritti ai fini dell’ammissione alla gara;
2) di aver svolto, negli ultimi dieci anni antecedenti la data di spedizione della lettera di invito, servizi attinenti all'architettura e all'ingegneria concernenti la redazione del progetto preliminare, del progetto definitivo, del progetto esecutivo e del piano di sicurezza e di coordinamento nonché le attività tecnico-amministrative connesse alla progettazione, relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e delle categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, per un importo globale (dei lavori), calcolato per ogni classe e categoria, non inferiore a 2 volte l'importo stimato dei lavori per cui devono essere svolti i servizi tecnici da affidare, come si riporta nella tabella seguente:

Categoria e importo stimato dei lavori per i quali devono essere svolti i servizi	Importo totale dei lavori (riferiti alla categoria) per cui sono stati svolti i servizi negli ultimi dieci anni antecedenti la data di pubblicazione del bando	Rapporto tra: importo totale dei lavori (riferiti categoria) per cui sono stati svolti i servizi e importo stimato dei lavori (riferiti alla classe e categoria) per i quali devono essere svolti i servizi da affidare (non deve essere inferiore a 2)	Per i raggruppamenti temporanei di professionisti: indicare il componente/i componenti che è/sono in possesso del requisito e la corrispondente percentuale di possesso	
IMPIANTI (CAT. IB.06)  per l'importo di € 700.000,00;				 .... %	
				 .... %	

IDRAULICA (cat. D.04) per l'importo di € 600.000,00;			……………………………….%

……………………………….%	

STRUTTURE (CAT. S.03)  per l'importo di € 360.000,00;			……………………………….%

……………………………….%	

Il requisito è fornito da un soggetto ausiliario?
(avvalimento ex art. 89 D.Lgs. 50/2016.)
(barrare la risposta)	Denominazione del soggetto ausiliario	Percentuale del requisito fornita dal soggetto ausiliario	
IMPIANTI CAT IB.06

	Si	No		…………………………………………………….%	
IDRAULICA CAT D.04	Si	No		
……………………………………………………..%	
STRUTTURE  CAT S.03	Si	No		
……………………………………………………..%	

3) di aver espletato, negli ultimi 10 anni anteriori alla data di spedizione della lettera di invito, 2 servizi (cosiddetti "servizi di punta") relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e delle categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, per un importo totale (inteso come la somma degli importi dei lavori per cui i servizi sono stati svolti), calcolato con riguardo ad ognuna delle classi e categorie e riferito a tipologie di lavori analoghi per dimensione e per caratteristiche tecniche a quelli oggetto dell'affidamento, non inferiore a 0,80 volte l'importo stimato dei lavori da progettare, come segue: (i servizi di punta per ogni classe e categoria qui indicati sono quelli desunti dalle schede della distinta dei servizi svolti (Modello F)).
Impianti	
	1° servizio	2° servizio	
Descrizione del lavoro			
Descrizione servizio			
Data inizio lavori			
Data fine lavori			
Committente			
Importo dei lavori IVA esclusa	€	€	
Somma importo lavori 1° + 2° servizio	€	
Rapporto tra la somma dei lavori dei due servizi e l'importo stimato dei lavori da progettare con riferimento alla classe (non deve essere inferiore a 0,80)		....	
Solo per i raggruppamenti temporanei: indicare il componente del raggruppamento che possiede il requisito (cioè che ha espletato i 2 servizi)		

Il requisito è fornito da un soggetto ausiliario? (avvalimento ex art. 89 D.Lgs. 50/2016)	SI	NO	
Denominazione del soggetto ausiliario		

Idraulica	
	1° servizio	2° servizio	
Descrizione del lavoro			

Descrizione servizio			
Data inizio lavori			
Data fine lavori			
Committente			
Importo dei lavori IVA esclusa	€	€	
Somma importo lavori 1° + 2° servizio	€	
Rapporto tra la somma dei lavori dei due servizi e l'importo stimato dei lavori da progettare con riferimento alla classe (non deve essere inferiore a 0,80)			,__	
Solo per i raggruppamenti
temporanei: indicare il componente del raggruppamento che possiede il requisito (cioè che ha espletato i 2 servizi)		

Il requisito è fornito da un soggetto ausiliario? (avvalimento ex art. 89 D.Lgs. 50/2016)	SI	NO	
Denominazione del soggetto ausiliario		

Strutture
	
	1° servizio	2° servizio	
Descrizione del lavoro			
Descrizione servizio			
Data inizio lavori			
Data fine lavori			
Committente			
Importo dei lavori IVA esclusa	€	€	

Somma importo lavori 1° + 2° servizio	€	
Rapporto tra la somma dei lavori dei due servizi e l'importo stimato dei lavori da progettare con riferimento alla classe (non deve essere inferiore a 0,80)			,__	
Solo per i raggruppamenti temporanei: indicare il componente del raggruppamento che possiede il requisito (cioè che ha espletato i 2 servizi)		

Il requisito è fornito da un soggetto ausiliario? (avvalimento ex art. 89 D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.)	SI	NO	
Denominazione del soggetto ausiliario		

(SOLO PER LE SOCIETÀ COSTITUITE DA NON PIU' DI 5 ANNI - BARRARE LA CASELLA E COMPLETARE LA DICHIARAZIONE, QUALORA SI RIENTRI NELLA FATTISPECIE DESCRITTA)
□ Dichiara/dichiarano inoltre che, ai fini della documentazione dei requisiti di cui alle precedenti  lettere, la società 	 (indicare la denominazione della società),
essendo stata costituita da NON PIU' DI 5 ANNI, si avvale dei requisiti dei soci della società (qualora costituita nella forma di società di persone o di società cooperativa), e dei direttori tecnici o dei professionisti dipendenti della società con rapporto a tempo indeterminato e con qualifica di dirigente o con funzioni di collaborazione coordinata e continuativa (qualora costituita nella forma di società di capitali).
Il sottoscritto dichiara/ i sottoscritti dichiarano di essere informato/i, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti, sopra riportati, sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per tale scopo. E'/Sono informato/i, altresì, che i diritti esercitabili sono quelli di cui alla suddetta normativa.
Luogo e data	Firma/Firme
Allegare, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore/dei sottoscrittori, in conformità a quanto disposto dall'art. 38, c. 3 del D.P.R. 445/2000.